Observation (CEACR) - adoptée 1999, publiée 88ème session CIT (2000)

1. La Comisión toma nota de la información facilitada por el Gobierno en su memoria correspondiente al período 1994-1998, junto con los nuevos comentarios formulados por la Organización Central de Sindicatos Finlandeses (SAK) y la Confederación de Sindicatos para las Profesiones Universitarias de Finlandia (AKAVA). La Comisión recuerda que en sus observaciones anteriores sobre la memoria del Gobierno correspondiente al período 1991-1994 y en los comentarios de las mismas organizaciones se expresó preocupación, a la luz de lo dispuesto en los artículos 13, 17 y 30 del Convenio, sobre el hecho de que los continuos recortes en el presupuesto del Gobierno destinado a la salud han tenido por consecuencia el debilitamiento de los servicios médicos públicos, la transferencia considerable de las responsabilidades relativas a la asistencia médica a los prestadores del sector privado, más oneroso, acompañados por una reducción general del nivel de las prestaciones monetarias y por el aumento de la contribución de los pacientes al costo de la asistencia médica necesaria. Se había solicitado al Gobierno, en particular, que reconsiderara estas cuestiones, reforzara los servicios médicos públicos y garantizara que se aplique en la práctica el nivel de las prestaciones monetarias de enfermedad establecido por la legislación.

En sus nuevos comentarios, ambas organizaciones sindicales señalan que los problemas relativos a la disponibilidad, cobertura y reembolso por la prestación de servicios de atención médica mencionados en sus comentarios de 1994, en su mayor parte siguen siendo idénticos y que la situación general no ha mejorado. La AKAVA declara que la reducción de costos en el sistema de salud pública ha llevado a que se redujeran el personal y los servicios básicos y preventivos de atención a la salud, mientras que el personal restante presenta signos de desgaste. Uno de los resultados de tales medidas ha sido el incremento de los gastos en atención médica especializada y una asignación de los pacientes poco racional. La SAK añade que, a consecuencia de la reforma de la administración pública, la situación financiera de las autoridades locales y el incremento de las autonomías, los recursos de personal y atención de la salud pública no están calculados para satisfacer las necesidades y las listas de espera para los diversos servicios de salud pública, por ejemplo las operaciones, son más largas. La supervisión y control de los servicios municipales de salud, responsabilidad de las autoridades locales, se han deteriorado y, a menudo, no se realizan en la práctica debido a la falta de competencia o de los datos necesarios para llevarlos a cabo. Por otra parte, el costo de los servicios de los médicos que ejercen privadamente los coloca fuera del alcance de numerosos pacientes. En lo que respecta al porcentaje de reembolso de los medicamentos, la SAK declara que, debido a los precios de los productos medicinales, la parte que deben pagar las personas de bajos ingresos ha pasado a ser excesiva. Según la AKAVA, la proporción de los costos de los medicamentos pagados por los pacientes ha aumentado considerablemente en los últimos cinco años y, en la actualidad, representan más de la mitad del total. Este aumento, a su vez, ha reducido las posibilidades de que las personas obtengan el tratamiento que realmente necesitan. Por último, la SAK subraya que las decisiones de carácter social relativas a los sistemas de atención médica y reembolsos deberían adoptarse teniendo en cuenta una perspectiva a largo plazo.

En lo que respecta a los recursos de la asistencia médica pública, el Gobierno señala en su memoria que ha aumentado el número de visitas a los servicios públicos, una parte de las cuales pueden atribuirse a un aumento real de las mismas, mientras que otra parte se debe principalmente al hecho de que, como resultado de la reforma estatal de los subsidios en 1993, en la actualidad, los hospitales obtienen sus ingresos principalmente sobre la base de los pacientes tratados y, por consiguiente, ha introducido registros más precisos de visitas según el tipo de tratamiento. En realidad, los cambios estructurales en el sistema público de salud en el período objeto de la memoria han tenido como resultado la disminución de la atención por parte de las instituciones y un aumento de la asistencia a los pacientes no hospitalizados (atención en consulta externa). Se estima que el 50 por ciento de la población está cubierta actualmente por el sistema de "médico personal", que ha reducido los plazos de espera en el sector público, de manera que, en la actualidad, por lo general es posible obtener tratamiento en unos pocos días. Las listas de espera para someterse a operaciones en los hospitales públicos se han reducido, aunque para determinados tratamientos la tendencia fue la inversa. En Finlandia, la organización de los servicios de salud, como atención médica, odontológica, atención médica escolar y atención médica laboral, es responsabilidad de las autoridades locales que tienen libertad para fijar la cuantía de las tarifas aplicadas por cada servicio. En la práctica, si bien las tarifas aplicadas por las distintas autoridades locales pueden variar considerablemente, la mayoría de las autoridades locales cobran el máximo autorizado por el decreto relativo al bienestar social y a las tarifas de atención médica. Si bien las tarifas percibidas son la causa de que determinadas categorías de personas de bajos ingresos atraviesen dificultades financieras excesivas, las autoridades locales pueden decidir una rebaja u otorgar un subsidio para cubrir el costo de la atención médica.

Por lo general, según la memoria, los hogares representaron el 21,5 por ciento del total de los gastos de salud en 1996, mientras que los recursos financieros públicos se distribuyeron de la manera siguiente: gobierno central 24,3 por ciento, autoridades locales 36,8 por ciento e Instituto de Seguro Social (seguro de enfermedad) 13,6 por ciento. El Gobierno indica además que al mejorar la situación económica, ha aumentado la utilización de servicios médicos privados. El nivel de reembolso de esos servicios está determinado de la manera siguiente por la ley de seguro por enfermedad: con respecto a los honorarios de los médicos, el 60 por ciento de las tarifas aprobadas por el Instituto de Seguro Social (la parte de los honorarios que sea superior a la tarifa fijada no es reembolsable); para los exámenes médicos y tratamiento ordenado por un médico asciende al 75 por ciento de la parte de las tarifas autorizadas por prescripción médica, después de deducir 70 marcos finlandeses por tratamiento, lo cual constituye el "riesgo propio del paciente"; para medicamentos prescritos por médicos el reembolso básico es del 50 por ciento por toda compra superior a la suma deducible de 50 marcos finlandeses. Las detalladas estadísticas proporcionadas por el Gobierno para el período 1994-1997 demuestran, sin embargo, que en la práctica el porcentaje promedio de reembolsos, si bien ha aumentado ligeramente, aún sigue siendo inferior a las tasas de reembolso establecidas para los tipos de servicios médicos antes mencionados, y alcanzan respectivamente sólo al 39,1 por ciento de los honorarios de los médicos, el 42,8 por ciento del costo del examen y tratamiento médico y el 39,7 por ciento del costo de los medicamentos. Desde principios de 1996, en principio, el 75 por ciento (con anterioridad el 90 por ciento) del costo de los exámenes y tratamientos odontológicos y el 60 por ciento de los demás costos a las tarifas autorizadas, tienen que estar cubiertos en el caso de las personas nacidas a partir del año 1956 en adelante. Sin embargo, en la práctica, éste ascendió a sólo el 49 por ciento en 1997, de un 55,6 por ciento en 1994. Al referirse a las medidas legislativas adaptadas a finales de 1997 para disminuir el costo creciente de los medicamentos, el Gobierno declara también que, desde enero de 1999, ha de limitarse el reembolso básico pagado y estará sujeto a una aclaración específica en el caso de ciertas enfermedades y medicamentos de costo elevado. Por último, la cuantía máxima del reembolso, superada la cual los costos de los medicamentos se reembolsan totalmente, se ha elevado a 3.240,43 marcos finlandeses en 1998.

La Comisión toma nota de esta información y de los datos estadísticos sobre el volumen de los servicios médicos suministrados por el sector público y el privado. La Comisión toma nota de que, de dichas informaciones y datos, no pueden observarse signos significativos de mejora de los servicios de salud pública, y, además, el Gobierno no hace ninguna tentativa en su memoria de responder a las alegaciones formuladas por las organizaciones sindicales en lo que respecta al deterioro progresivo del sistema de salud pública en el país, acompañado por el aumento del costo de los servicios médicos privados. La información y los datos facilitados en la memoria con respecto al actual nivel de reembolso por los servicios médicos privados ponen de manifiesto que no ha mejorado durante los últimos diez años y sigue siendo muy inferior al porcentaje que prescribe la legislación. En lo que respecta más particularmente al porcentaje de reembolso del costo de los medicamentos prescritos, la Comisión toma nota de que, según las organizaciones sindicales, la parte del costo de los medicamentos pagada por el beneficiario ha pasado a ser excesiva para las categorías de la población de bajos ingresos, disminuyendo sus posibilidades de obtener el tratamiento necesario. A este respecto, la Comisión desea señalar nuevamente a la atención del Gobierno el principio enunciado en el artículo 17 según el cual, si el beneficiario o su sostén de familia contribuye al costo de la asistencia médica, deberá reglamentarse esa participación de manera tal que no entrañe un gravamen excesivo ni el riesgo de hacer menos eficaz la protección médica y social. Habida cuenta de esta disposición del Convenio y de las alegaciones de las organizaciones sindicales ya mencionadas, la Comisión agradecería al Gobierno que explicara detalladamente en su próxima memoria, de ser posible con la ayuda de la información estadística adecuada, qué medidas se adoptan o está previsto adoptar, incluidas las de las autoridades locales a las que el Gobierno se refiere en su memoria, para mitigar las dificultades que pudieran causarse a las categorías de población de bajos ingresos debido al nivel inadecuado de reembolso de la asistencia médica privada y de los medicamentos.

La Comisión toma nota además de que las organizaciones sindicales hacen hincapié en sus comentarios a que la reducción cuantitativa y cualitativa del personal y del servicio de atención médica básico y preventivo obedece a que el Estado y las autoridades locales no cumplen sus funciones de supervisión en esta esfera debido a la carencia de personal competente y de datos pertinentes. A raíz de esta situación aumenta la ineficacia del sistema de atención de salud en su conjunto, que se pone de manifiesto en la asignación inadecuada de los pacientes, las largas listas de espera, la atención excesiva que recae sobre el personal y al desplazamiento de la carga de las prestaciones de la asistencia médica general a la asistencia especializada. Esta situación puede agravarse aún más por el hecho de que se han delegado a las autoridades locales importantes decisiones en la esfera de los sistemas de atención de la salud y de prestaciones, que según la SAK, se adoptan sin una adecuada perspectiva a largo plazo y bajo presiones electorales y presupuestarias a corto plazo. La Comisión agradecería al Gobierno que se ocupara de esas preocupaciones en su próxima memoria a la luz de una política a largo plazo relativa al desarrollo del sistema nacional de salud y del sistema de prestaciones que pueda haberse establecido. A este respecto, desea recordar al Gobierno la responsabilidad general que le compete en virtud del artículo 30, respecto al suministro conveniente de las prestaciones médicas en la cantidad y calidad especificada en el artículo 13, así como también respecto de la buena administración de las instituciones y servicios encargados. El cumplimiento de ambas responsabilidades, que ofrecen las mejores salvaguardias existentes contra la ineficacia y deterioro de los regímenes de seguridad social, exige que se adopten medidas especiales de planificación a largo plazo, con inclusión de estudios actuariales periódicos y previsiones relativas al equilibrio financiero que tengan en cuenta todos los recursos asignados por el Estado y las autoridades locales a estos efectos. La Comisión agradecería que en la próxima memoria del Gobierno se incluyan informaciones detalladas, basadas en los estudios y datos estadísticos correspondientes sobre el desarrollo comparativo del servicio de atención médica público y privado, sobre toda medida adoptada por el Estado y las autoridades locales en cumplimiento de la responsabilidad general en materia de atención médica que les incumbe en virtud del artículo 30. Sírvase indicar también el número de inspecciones y de visitas de control en los servicios de salud llevadas a cabo por las autoridades responsables y sus resultados.

2. Ampliación de la cobertura de las prestaciones y asistencia odontológica a toda la población adulta. El Gobierno declara que, tras la modificación de la ley sobre seguro de enfermedad, que tuvo lugar el 1.o de octubre de 1997, las personas nacidas antes de 1956 pueden reclamar el reembolso por concepto de controles odontológicos y atención preventiva una vez cada tres años. Esta modificación rige por un período determinado y sólo está en vigencia hasta el 31 de diciembre de 1999. Debido a dificultades presupuestarias, la decisión sobre una enmienda prevista relativa al pago de reembolso por atención odontológica a toda la población sin límite de edad se ha aplazado hasta finales de 1999. La Comisión expresa nuevamente la esperanza de que el Gobierno estará en condiciones de adoptar dicha enmienda en un futuro próximo, para ampliar a toda la población adulta las prestaciones de asistencia odontológica, y no dejará de indicar en su próxima memoria los progresos realizados a este respecto.

3. Artículos 18 y 26, párrafo 3, del Convenio. El Gobierno indica en su memoria que a principios de 1996 se modificaron las condiciones para el otorgamiento del subsidio diario de enfermedad. Se ha suprimido la cuantía mínima del subsidio diario y no se paga en absoluto si el total de las ganancias es inferior al límite legal (5.170 marcos finlandeses en 1998). No obstante, podrá pagarse, de manera discrecional, a quienes no perciban ingresos, o cuando éstos sean muy bajos, si la incapacidad provocada por la enfermedad dura más de 60 días corridos. El período de espera de 60 días no se aplica en el caso de los subsidios por rehabilitación, que tienen carácter discrecional.

La Comisión toma nota de esta información y agradecería que el Gobierno facilitara una copia de las disposiciones legislativas correspondientes. También toma nota de que el límite legal de las ganancias antes mencionado, por debajo del cual no se pagan subsidios diarios de enfermedad es, al parecer, bastante elevado en comparación con el salario mensual promedio de un trabajador de la industria que, según la memoria, ascendía a 9.952 marcos finlandeses en el último trimestre de 1996, y podría tener por consecuencia que se denegara dicho subsidio a un número considerable de personas con bajos ingresos o empleadas a tiempo parcial. La Comisión desea recordar a este respecto que, de conformidad con el artículo 18, la prestación monetaria de enfermedad será pagada a todas las personas protegidas comprendidas por el artículo 19 del Convenio en caso de incapacidad para trabajar que resulte de una enfermedad y que implique la suspensión de ganancias, tal como está definido por la legislación nacional. Con respecto al período de espera de 60 días antes de que se pague, discrecionalmente, la asignación diaria, también recuerda que el artículo 26, párrafo 3, establece que si la legislación nacional prescribe que la prestación monetaria de enfermedad no sea pagada sino al expirar un período de espera, este período no deberá exceder de los tres primeros días de suspensión de ganancias. Por consiguiente, la Comisión solicita al Gobierno que indique en su próxima memoria de qué manera se asegura la protección garantizada por esas disposiciones del Convenio con respecto a las personas protegidas cuyos salarios sean inferiores al límite legal mencionado.

4. Artículo 27 del Convenio. La Comisión toma nota de que, según la memoria, la asignación por gastos funerarios pagada en virtud de la ley nacional de pensiones fue suprimida en 1996. No obstante, en la actualidad puede solicitarse en virtud de la ley de seguros por accidentes; en otros casos, las autoridades locales pueden conceder un subsidio para los gastos de sepelio. La Comisión agradecería al Gobierno que indicara cuáles son las disposiciones pertinentes de la ley de seguros por accidentes y que precisara si son suficientes para garantizar el pago de la asignación por gastos funerarios en todos los casos cubiertos por este artículo del Convenio.