Demande directe (CEACR) - adoptée 1998, publiée 87ème session CIT (1999)

Se référant à son observation concernant l'adoption du nouveau Système général de sécurité sociale en matière de santé défini par la loi no 100 de 1993, telle que modifiée par le décret no 1298 du 22 juin 1994, et par sa réglementation d'application (décrets nos 1919 et 1938 de 1994), la commission prie le gouvernement de fournir des informations détaillées sur les points suivants.

Article 3, paragraphe 1, de la convention. La commission constate qu'en vertu de l'article 11 du décret no 1938 du 5 août 1994 et de l'article 8 b) du décret no 1919 du 5 août 1994 le Plan obligatoire de santé (POS) prévoit l'attribution de prestations en espèces aux affiliés du régime contributif en cas d'incapacité temporaire résultant d'une maladie générale. A cet égard, elle saurait gré au gouvernement de bien vouloir préciser le montant de ces prestations ainsi que la durée pendant laquelle elles peuvent être versées en précisant les dispositions légales applicables.

Article 3, paragraphe 2. La commission prie le gouvernement d'indiquer si et, dans l'affirmative, en vertu de quelles dispositions l'attribution des prestations en espèces en cas d'incapacité de travail temporaire résultant d'une maladie est subordonnée à l'expiration d'un délai d'attente.

Voir également sous article 4, paragraphe 1, point 2 b) ci-dessous.

Article 4, paragraphe 1. 1) La commission constate, d'après les dispositions de l'article 2 f) du décret no 1919 de 1994, que le Plan obligatoire de santé que garantissent les Entreprises prestataires de santé (EPS) à leurs affiliés comprend l'assistance préventive, médicale et chirurgicale, les soins de réhabilitation ainsi que la fourniture des médicaments essentiels. L'article 3 b) du décret no 1938 de 1994 précise que les modalités d'octroi de ces prestations de santé sont réglementées par les manuels de procédures (Manuales de procedimientos) et les directives en matière d'assistance intégrale (Guías de atención integral) établis par le ministère de la Santé. La commission souhaiterait que le gouvernement communique dans son prochain rapport des informations détaillées sur la nature des soins garantis par le POS ainsi que le texte des manuels et directives précités adoptés par le ministère de la Santé en la matière. La commission prie également le gouvernement de bien vouloir indiquer la durée pendant laquelle les prestations médicales prévues dans le POS sont assurées aux travailleurs.

2) La commission rappelle que l'article 4, paragraphe 1, ne prévoit pas la possibilité de soumettre l'ouverture du droit à l'assistance médicale à l'accomplissement d'une période de stage. A cet égard, elle souhaite attirer l'attention du gouvernement sur les points suivants:

a) La commission constate que l'article 26 du décret no 1938 établit des périodes minimales de cotisation pour bénéficier des soins nécessaires au traitement des maladies à coût élevé: 100 semaines de cotisation pour les maladies définies comme catastrophiques ou ruineuses de niveau IV dans le POS et 52 semaines pour les maladies nécessitant une intervention chirurgicale de "type électif" figurant à partir du groupe 8 dans le manuel d'activités, d'interventions et de procédures. L'affilié souhaitant être soigné avant d'avoir accompli cette période de cotisation doit payer un pourcentage de la valeur totale du traitement correspondant au pourcentage des semaines de cotisation manquantes pour remplir ces périodes minimales de cotisation. Dans ces conditions, la commission espère que le gouvernement pourra réexaminer la question à la lumière de l'article 4, paragraphe 1, susmentionné et indiquer les mesures prises ou envisagées pour supprimer ou du moins dans un premier temps réduire ces périodes de stage particulièrement longues. Prière d'indiquer également si l'accomplissement de ces périodes de stage est exigé à chaque fois que le travailleur change d'EPS. La commission prie en outre le gouvernement de bien vouloir préciser la liste des maladies dont le traitement est soumis à l'accomplissement d'une des périodes de stage ci-dessus mentionnées ainsi que les actes médicaux concernés. Enfin, elle souhaiterait que le gouvernement communique des informations sur la mise en oeuvre dans la pratique des dispositions précitées ainsi que les mesures prises ou envisagées pour assurer l'application de l'article 4, paragraphe 1, aux travailleurs qui ne disposent pas de moyens financiers suffisants pour s'acquitter de la part des frais médicaux correspondant aux semaines manquantes de cotisation.

b) Par ailleurs, la commission constate que, selon l'article 24 du décret no 1938 de 1994, le travailleur bénéficie des prestations garanties par le POS quatre semaines après son inscription dans une EPS, excepté pour les services d'urgence qui sont assurés immédiatement. En outre, si le travailleur est affilié pendant six mois dans la même EPS, il bénéficie d'une période de protection supplémentaire de quatre semaines après la date de résiliation de son contrat auprès de cette EPS. Toutefois, pendant cette période de protection seules seront soignées les maladies en cours de traitement ou celles résultant d'une urgence (art. 25 de ce décret). Dans ces conditions, la commission prie le gouvernement de bien vouloir indiquer si les travailleurs qui décident de quitter l'Institut de sécurité sociale pour s'affilier à une EPS ou de changer d'EPS doivent de nouveau attendre quatre semaines pour pouvoir bénéficier des prestations garanties par le POS, tant médicales qu'en espèces, dans le cas de nouvelles maladies ou d'accidents survenus après le changement d'affiliation.

Article 4, paragraphe 2. La commission relève que, selon l'article 63 du décret no 1298 de 1994, les affiliés du Système général de sécurité sociale en matière de santé sont appelés à participer au coût des prestations afin de rationaliser l'utilisation des services du système, cette participation ne devant en aucun cas constituer une barrière pour l'accès aux soins des plus pauvres. Elle souhaiterait que le gouvernement communique dans son prochain rapport des informations complémentaires sur les modalités de cette participation.

Article 6, paragraphe 1. a) La commission saurait gré au gouvernement de bien vouloir indiquer la manière dont il est donné effet à cette disposition de la convention selon laquelle l'assurance maladie doit être gérée par des institutions autonomes placées sous le contrôle administratif et financier des pouvoirs publics et ne poursuivant aucun but lucratif.

b) La commission a pris note des dispositions du livre V du décret no 1298 de 1994, consacrées à l'inspection, au contrôle et à la surveillance du Système général de sécurité sociale en matière de santé et plus particulièrement celles relatives à la Superintendance nationale de santé. Elle prie à cet égard le gouvernement de bien vouloir communiquer des informations détaillées sur la manière dont le contrôle du système, et plus particulièrement des EPS, est effectué dans la pratique.

Article 6, paragraphe 2. En vertu de l'article 3, paragraphe 10, du décret no 1298, la participation des représentants des organisations de personnes protégées est obligatoire dans les organes de direction des entités à caractère public. Par ailleurs, la commission constate que l'article 8, paragraphe 5, dudit décret garantit la participation des affiliés, individuellement ou par le biais d'organisations, à toutes les instances de réunion, représentation, inspection des entités directrices, promotrices et prestataires du Système général de sécurité sociale en matière de santé (voir également les articles 5 h) et 42 de ce décret). Elle souhaiterait que le gouvernement indique comment est assurée dans la pratique la participation des affiliés à la gestion du système, notamment en ce qui concerne les EPS.

Article 9. La commission prie le gouvernement de bien vouloir indiquer si, et en vertu de quelles dispositions, la législation reconnaît un droit de recours à l'assuré en cas de contestation au sujet de son droit aux prestations de maladie, conformément à cette disposition de la convention.